CERENE
Solicitação de internamento
Informações pessoais do dependente:
Nome:
Idade:
Data de nascimento:
- dd-mm-aa
RG
Emissão
Órgão emissor
UF
Selecione o Estado
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espirito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
CPF
Carteira de trabalho nº
Série
PIS/PASEP
Renda mensal (R$)
Número de filhos:
Religião:
Escolaridade:
Gênero
Masculino
Feminino
Plano de Saúde:
Endereço:
Número:
Bairro:
Cep
Cidade:
UF:
Selecione o Estado
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espirito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Estado Civil:
Cônjuge:
Está obrigado a pagar pensão alimentícia?
Sim
Não
Qual valor? (R$)
Telefones para contato:
Pessoas de contato:
-
-
E-mail
Filiação
Pai
Mãe
Situação de trabalho:
Profissão/Ocupação
Formal - Carteira assinada
Informal - Sem carteira assinada
Aposentado
Estudante
Desempregado
Data da última demissão
Auxílio doença
Indique o valor (R$):
Informações sobro o grupo famíliar- (Pessoas que residem na mesma casa)
Nome
Parentesco
Idade
Trabalho e ou profissão
Renda mensal
Reside:
Residência:
Sozinho
Própria
Com cônjuge
Alugada
Com pai/mãe
Cedida
Com filhos
Ocupada
Outros
Na rua
Paga Aluguel?
Não
Sim - Valor (R$)
Quanto aos pais:
Relacionamento familiar:
Casados
Rompido
Amasiados
Ruim
Separados
Regular
Pai Falecido
Bom
Mãe Falecida
Outros
Informações de dependência
Principal dependência:
Álcool
Drogas
Álcool e Drogas
Assinale a(s) droga(s) que faz uso atualmente e a quantidade de consumo diário:
Tabaco
Qtd. diária
Álcool
Qtd. diária
Maconha
Qtd. diária
Cocaína
Qtd. diária
Crack
Qtd. diária
Outras
Qtd. diária
Internamentos:
Psiquiatria
Qual(is)?
Com. Terapêutica
Qual(is)?
Usa algum tipo de medicação para abstinência SPA?
Não
Sim
Qual(is)?
Dados do solicitante
Nome:
Vínculo com o usuário: (Parestesco / Relação com o dependente.)
Telefones para contato:
Residencial
Comercial
Móvel
-
-
-
e-mail
Como conheceu o Cerene:
Comentários - Relatar dados que considerar relevantes.
Responsável - Pessoa que acompanhará usuário ao internar
Nome:
CPF
RG
Selcione a unidade do Cerene para a qual deseja enviar este formulário:
Blumenau
São Bento do Sul
Palhoça
Lapa
